IMF ve Sağlıkta Dönüşüm Projesi

Son dönemde yurdumuzu saran birçok krizden bir tanesi de sağlık krizidir. Yenidoğan çetesi, sağlık çalışanlarına şiddet, hekim göçü, hastaların mağduriyeti ve benzeri birçok olay aslında sağlıkta ne kadar derin bir krizin içinde olduğumuzu gösteriyor. Tabii bu krizin tek bir nedeni yok ancak eşitler arasındaki birinci neden sağlıkta dönüşüm projesi yani sağlığın neoliberalleşmesidir. Öncelikle şunu söylemek gerek,1980 yılından itibaren küresel çapta bir sağlıkta reform girişimi söz konusudur. Ancak burada iki farklı bakış açısı var, ilki IMF ve Dünya bankası destekli “piyasa temelli” sağlık reformu, diğeri UNICEF ve DSÖ destekli ‘sosyal model’dir. Bizim ülkemiz IMF yolundan gitmeyi tercih etmiştir. Bunun nedenlerini küresel çapta sağlık maliyetlerinin yükselmesi, toplumun artan beklentisi, Dünya Bankası ve IMF’den alınan borçlar nedeniyle kamu harcamalarının kısılması olarak özetleyebiliriz. Peki “piyasa temelli” sağlık nedir? Genel vergilerin finanse ettiği ulusal sağlık sisteminin sigortayı temel alan sistemlere dönüştürülüp ek kaynak elde etme, hizmet sunucularının yeniden düzenlenerek rekabet piyasası oluşturma ve kamuyu finansman yani sigorta tarafında tutup hizmet sunucularını özelleştirme gibi amaçlar güden neoliberal bir bakış açısıdır. 

Tabii bir konsepti anlamamız için onun tarihçesini ve hangi olayların sonucunda meydana geldiğini bilmemiz lazım. Olayların başlangıcı günümüz hükümetinden çok önceye, Mayıs 1978’e dayanıyor. Mayıs 1978’de BM ve IMF arasında gerçekleşen Washington Mutabakatı ile dünyada 1980 sonrası şekillenen neoliberal politikaların temeli oluşturuldu. Aynı yıl içinde Eylül 1978’de, Alma Ata’da halk sağlığı açısından bir mihenk taşı olan Temel Sağlık Hizmetleri Kongresi gerçekleştirildi. Bu kongrede tarım ekonomilerinin sağlık maliyetlerini vergilerle karşılayamayacağına, sağlık hizmetlerinde bireysel ödemelerin gerekliliğine dikkat çekildi. 24 Ocak kararları ile Türkiye Washington Mutabakatını onaylayan ilk ülke oldu. Sonrasında hazırlanan 80 anayasası ile sağlık hizmetleri devletin sunmakla yükümlü olduğu hizmet olmaktan çıkarılarak, planlayıp düzenlemekle yükümlü olduğu hizmet haline dönüştürüldü. Sonrasında Özal’lı yıllar geldi ve hepimizin bildiği neoliberalleşen Türkiye devri başladı. 1988 yılında DPT tarafından “Türkiye Sağlık Sektörü Master Plan Etüdü” çalışması yapıldı, bu plan doğrultusunda IMF yardımlarıyla 1.Sağlık projesi ortaya çıkarıldı, bu projenin amacı hizmet sunucuyla hizmet vereni ayırmaktı. 1993’te Dünya Bankası “World Development Report: Investing in Health” raporu yayınlandı; devletlerin sağlık hizmeti sağlamasının verimliliği düşürdüğü, özerkleşme ve özelleştirmelerin gerekliliğini savunuyordu. İlk defa 2001 yılında sağlıkta dönüşüm projesinin adı duyuldu. 16 Kasım 2002’de yani AKP iktidara geldikten 13 gün sonrası Acil Eylem Planı açıklandı. Bu planın “Herkese Sağlık” başlığı altında 10 adet temel hedef belirlendi. Bu maddelerin dört tanesi dikkate değerdir: Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası altına alınması, hastanelerin idari ve mali açıdan özerkleştirilmesi, Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi, özel sektörün sağlık alanına yatırımının teşvik edilmesi. Bu maddeleri kapsayan “Sağlıkta Dönüşüm Programına Destek Projesi” 2004’te Dünya Bankası ve Türkiye arasında imzalandı. Dünya Bankası 71.22 milyon dolar kredi verdi. Birkaç yıl atlayarak Eylül 2010’a gidelim, Dünya Bankasının bir alt kuruluşu olan IFC, Washington D.C’den sonra ikinci operasyon merkezini İstanbul’da açtı; kamu özel ortaklı, devlet garantili çok sayıda büyük proje (örneğin Şehir Hastaneleri) IFC’nin ortak olduğu taşeron firmalar ile yapıldı.

Peki, projenin 20. yılında ne durumdayız?

SDP (Sağlıkta Dönüşüm Programı), rekabet ve teşvik ile yüksek motivasyonlu sağlık personellerinin olacağını öngörmüştü. Ancak bu hedef tam anlamıyla fiiliyata geçirilmemiş, aksine şiddet ve özlük hakları ihlallerinin artmasıyla sürmüştür. Etkili ve kademeli sevk zinciri ile daha sistematik ve verimli bir sağlık hizmeti oluşturulmaya çalışılmış ancak tam aksine 1. basamak sağlık kurumları sağlık ocaklarının kapanmasıyla çok zayıflamış, vatandaş 1. basamak sağlık kurumunda bir birim maliyetle tedavi olacakken 3. basamakta 3 birim maliyete tedavi olmuştur. SGK’nın kendini ve gelirini regüle ederek kamu üzerindeki yük kaldırmaya uğraşılmış ancak erken emeklilik aktif-pasif çalışan nüfus oranını bozmuş, sigortasız ve primsiz çalıştırmalar sonucu SGK gelirleri sekteye uğramış (Türkiye’de kayıt dışı ekonominin GSYH’ya oranı %30,61 olarak hesaplanmıştır) ve SGK her yıl on milyonlarca lira zarar eder hale gelmiştir. SDP’nin en büyük iddialarından birisi herkesi kapsayan sağlık hizmeti iken bu da gerçekleştirilememiş ve Türkiye tüm dünyada nüfusundan fazla acil servis başvurusu yapılan tek ülke olmuştur (bu başvuruların yalnızca %30’unun acil durum olduğu saptanmıştır). 2009-2021 arasında SGK gelirleri %624,4 artarken SGK’ya devlet katkısı %704,3 artmıştır.  SGK 2019-2020 döneminde Covid-19 salgınından son on yılın en büyük açığını vermiştir. Bu durum salgınlar çağı olarak adlandırılan 21. yüzyılda bu sistemin ne kadar sürdürülebilir olduğu hakkında soru işaretleri yaratmasına neden olmuştur. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yapısının bozulması sonucu aşılama yüzdeleri düşmüş ve ülkemizdeki kontrolsüz mülteci alımıyla toplumda eradike edilmiş hastalıklar baş göstermeye başlamıştır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin eskisi gibi “gatekeeper” özelliği taşımamasından dolayı merkeze yeterince istatistik ve veri aktarılmadığı için halk sağlığı projelerinde de aksamalar yaşındığı yadsınamaz bir gerçektir. Özel hastanelerin hasta yatışında SGK’dan para alması nedeniyle, ki bu vahim olay sadece özel sağlık ile açıklanamaz tabii ki, yenidoğan çetesi gibi bilmediğimiz daha birçok organizasyon gereksiz tedavilere başlamıştır.

Tıp fakültesinde öğrencilere öğretilen ilk cümle ‘Primum nil nocere’dir. Yani “Önce, zarar verme”. Ancak sağlık hizmetinin sanki herhangi bir gündelik hizmetmiş gibi maddiyata ve rekabete dayalı olması tıbbın ilk kanunu baypas ediyor. İnsan canına pazardaki meyve gibi değer biçilen bir sistemde de birçok insanlık dışı skandal olması işten bile değil. Sağlık, değeri kaybedilene kadar fark edilmeyen, insanın sahip olduğu en kıymetli hazinedir. Ulus ve devlet olarak acilen bu yanlıştan dönüp tekrar sağlıkta sosyal devlet modeline dönüş yapmamız gerek. Bu sorunları önümüzdeki yıllarda çözemezsek korkarım 2030’lu yıllarda Hekim ve güvenilir sağlık hizmeti bulmak, elmas bulmakla eşdeğer olacak.

Ne Yapmalı?

Sağlıkta dönüşüm projesi sosyal devlet yapısına ne kadar zarar vermiş olursa olsun hala bunu tersine çevirmemiz mümkün. İlk adım olarak sosyal sağlık hizmetinin temelini oluşturacak ekonomik ve yasal ön koşulları geliştirmemiz gerekir. Bunların içinde bütçe artışı, kaçak işçiliğin önlenmesi, primlerin tam ödenmesi için hukuki revizyonlar, yap-işlet-devret yönteminin terk edilmesi, malpraktis yasasında değişiklikler ve sağlık çalışanlarının özlük haklarının yeniden değerlendirilmesi gibi alt başlıklar bulunuyor. Bu ön koşulları tamamladıktan sonra sosyal sağlık hizmetine dönüş rotasını belirleyebiliriz. Sanayileşmiş, müreffeh ve yasaların işlediği bir devlette sağlık hizmetinin sigorta ile dolaylı yol olmadan direkt devlet eliyle devlet bütçesinden sağlanması bir hayal değildir. Ancak bunu devletin arz etmesi için öncelikle halkın talebini görmesi gerekir.

Kaynakça

Gün & Koç (2023), Sağlıkta Dönüşüm Programının Genel Değerlendirmesi, Ekonomik Ve Yapısal Etkiler ,Usaysad Derg, 2023; 9(1):49-68

Pala K.(2015), Sağlıkta Dönüşüm Programının Toplum Sağlığı Açısından Performansı, Toplum ve Hekim, Mart - Nisan 2015 Cilt: 30 Sayı: 2

Savaş N.(2020), Dünya Bankası'nın Sağlık Reformları Üzerine Etkisi; Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Örneği. ESTÜDAM Halk Sağlığı Dergisi. 2020;5(1):142-57